O Instituto de
Estudos de Saúde Suplementar - IESS, em conjunto com a PwC Brasil, publicou
estudo sobre a prevenção e o combate à fraude no setor de saúde suplementar.
De acordo com
o estudo, os tipos mais comuns de fraude no setor são:
(a) Fraude na declaração de saúde: o
beneficiário omite a existência de doença preexistente.
(b)
Fraude
no uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de
beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício.
(c)
Fraude
no pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar
indevidamente o reembolso a ser recebido.
(d) Fraude no tipo de serviço: o
médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do
realizado para obter a cobertura do plano de saúde.
Além dos
mecanismos de fraude sob a concordância do beneficiário, outros mecanismos de
fraude também foram imputados no estudo ao prestador de serviços de saúde:
(a)
Fraude
na determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que
utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de
saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade
do que os efetivamente empregados no procedimento.
(b) Fraude na duração da internação: o
médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar
o número de diárias do plano de saúde.
As fraudes no setor
de órteses, próteses e materiais especiais, bem como na obtenção de medicamentos
também mereceram destaque.
Ações planejadas
de integridade podem mitigar os riscos da operação.
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